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家庭协议书

时间:2021-12-02 09:43:00 协议书

家庭协议书范文合集6篇

  在社会发展不断提速的今天,协议使用的情况越来越多,签订协议可以保障自身的权益不被侵害。一般协议是怎么起草的呢?以下是小编为大家整理的家庭协议书6篇,仅供参考,大家一起来看看吧。

家庭协议书范文合集6篇

家庭协议书 篇1

  1.协议双方通过签署本协议以规范婚姻家庭咨询的过程,保证婚姻家庭咨询的有效进行。

  2.协议双方议定,咨询费用的收取是以咨询时间计算的。

  3.咨询时间从___年___月___日起计算,咨询地点网络与当面双方约定。每次咨询____分钟,每周咨询___次。

  4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元,可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询,那么已经发生的咨询每次按每次_____元收费,剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。

  5.来访者须在每次咨询或咨询后,预约下次咨询(治疗)时间并预付咨询费。来访者请准时在预约时间到达咨询室接受咨询或治疗。

  6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知,否则该次咨询时间将按标准收费。

  7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到,咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用按预先约定的时间起计算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知来访者,否则免收来访者一次咨询费用。

  8.在咨询途中来访者和咨询师,其中任何一方认为咨询可以停止,就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。

  来访者签字:婚姻家庭 咨询师签字:

  ______年__月__日

家庭协议书 篇2

  甲方(雇佣方): 国籍: 护照号码:

  乙方(被雇佣方) : 国籍: 身份证号码:

  应甲方需求,乙方申请,双方子女同意,__领导为见证人,乙方承诺为甲方提供家政服务。为了明确双方权利义务,本着平等自愿的原则,特订立如下合同,供双方共同遵守。

  一、甲方的权利和义务

  1、甲方有权要求乙方提供做饭、洗衣、打扫卫生、接送小孩上学以及适当的户外劳动等为内容的家庭服务工作。

  2、向乙方提供与甲方家庭成员基本相同的食宿,提供工作所需的工具及护具。

  3、平等待人,尊重乙方的人格和劳动,在工作上给予热情指导,不准虐待。

  4、按月付给乙方工资 元,不得拖欠克扣。

  5、甲方认为乙方不适合或不能胜任保姆工作,有权终止合同。

  二、乙方的权利和义务

  1、合同期内乙方自愿居住在甲方家中,乙方需完成甲方家中的日常家务,如做饭、洗衣、打扫卫生、照看小孩以及适当的户外劳动等,每月工作时间不得少于25天,乙方如需休假应提前与甲方协商,得到同意后方可离开。

  2、热心工作,文明服务,遵守公共道德和国家法律、法规。

  3、甲乙双方按照雇佣与被雇佣的关系,由甲方每月付给乙方报酬___元整,乙方的食宿费由甲方承担,乙方的其它开支自理。

  4、乙方在被雇佣期间应有良好的身体状况,如果出现重大病症不能胜任工作时,甲方有权解除合同。

  5、甲方的所有财物归甲方所有,乙方不得有违法侵占行为,不能随意将他人带入家中,或带入家中居住。

  6、乙方在工作过程中因个人技术出现的一切问题由乙方自己负责,因工作失误造成的损失与甲方无关。未经甲方允许私自外出或违反上述规定,发生问题和事故责任自负。

  7、无论何种原因,当合同终止后乙方应立即离开甲方家中,不得滞留和将甲方信息透露给其他人。

  8、乙方合法权益受到侵害,有权向有关部门提出申诉,直至向司法部门控告。

  9、乙方承诺在合同有效期间或终止后,不得将所知悉甲方的任何信息披露给其他人员,包括乙方家中成员和朋友等。否则甲方有权向乙方主张权利和解除合同,造成损失的由乙方赔偿损失,构成犯罪的移交司法机关处理。

  三、合同签订与解除

  本合同书三年一签,自签字之后三年内有效,到期后经双方同意可续签。

  甲方(签字): 乙方(签字):

  20__年 月 日

家庭协议书 篇3

  男方:(性别、年龄、民族、单位、住址)

  女方:(性别、年龄、民族、单位、住址)

  为促进家庭和谐,保持家庭和睦,防止家庭纠纷,甲、乙双方为座落于__________房屋今后的分配归属问题,达成如下协议,以共同遵守:

  第一条、房屋登记证书号为____________________________,登记的房屋所有权人为甲方具体为乙之父(该房屋系乙之父母离婚前财产)。

  第二条、本协议所述房屋,甲方承诺房屋所有权与使用权分为三份(分别为甲方三分之一,乙方2人各占三分之一)。

  第三条、该房屋自签协议日起,甲乙都享有居住权,任何一方不得擅自对房屋作出任何处置行为(包括出卖、抵押、赠与等行为)。

  第四条、甲方本着平等的原则承诺,今后对房屋做出任何处置,出卖,抵押等行为,要乙方同意并且在场,所得财物均为三份(分别甲方一份,乙方一人一份)。

  第五条、本协议不改变乙方对甲方应尽的法定赡养义务,也不改变乙方对甲方除房屋之外的任何财产继承份额的权利。

  第六条、本协议订立后,由见证人见证签字,手印,见证人承诺见证。

  第七条、本协议一式三份,每人各执一份,由双方共同签名之起日成立。

  第八条、本协议效力约定:除新的双方书面协议可以改变本协议约定内容之外,任何协议或单方指定均不得改变本协议内容。本协议法律效力高于除新三方协议之外的任何协议及其他指定行为(包括公证文书在内)。

  双方对以上协议均无异议,以后不的反悔!

  甲方: 乙方: 见证人:

  订立时间 年 月 日

  订立地点:

家庭协议书 篇4

  甲方(父母方):__________________________________

  乙方(儿子方):__________________________________

  丙方(女儿方):__________________________________

  为促进家庭和谐,保持,防止家庭纠纷,甲、乙、丙三方为座落于

  __________________________________房屋今后的分配归属问题,达成如下协议,以共同遵守:

  第一条、__________________________________房屋为房改房,房屋登记证书号为____________________________,登记的房屋所有权人为甲方具体为乙丙之父(该房屋系乙丙之父单位分配给甲方夫妻的房改福利房)。

  第二条、本协议所述房屋,原甲乙丙三方曾有,由丙方出资两万元整以甲方名义购买后,由甲丙双方共同居住,其所有权归甲方享有。待甲方百年之后,该房屋所有权由丙方继承,与乙方无关。由于丙方长期在外工作,且目前出现了困难,急需钱周转,故三方共同协商一致,并征求女婿与儿媳意见后,共同决定改变原。

  第三条、本协议所述房屋,由乙方出资八万元交付丙方,房屋所有权仍归于甲方;但甲方百年之后,该房屋所有权由乙方继承,丙方对本协议所述房屋无继承权。

  第四条、甲方本着平等对待每个儿女的原则承诺,在享有该房屋所有权与使用权期间,不对该房屋作出任何处置行为(包括但不限于出卖、抵押、赠送等行为)。

  第五条、该房屋在甲方使用居住期间,如需维修、装璜等,在甲方条件许可的情况下,由甲方承担;如费用过大,甲方征得乙丙双方同意后,由三方共同出资。

  第六条、该房屋在甲方在世之年,乙方不得以出资为由,未经甲、丙两方同意,对本协议所述房屋作出任何处置行为。

  第七条、本协议不改变乙、丙双方对甲方应尽的法定赡养义务,也不改变乙丙双方对甲方除房屋之外的任何份额的权利。

  第八条、本协议订立后,乙、丙双方每年都应抽出一定时间,带上家人,到此房屋内陪甲方居住一段时间,以尽精神赡养之义务。

  第九条、本协议,每方各执一份,自三方共同签名之日起成立,自乙方给付丙方人民币八万元整时生效。女婿与儿媳作为见证人在本协议上签名。

  第十条、本协议效力约定:除新的三方书面协议可以改变本协议约定内容之外,任何协议或单方指定均不得改变本协议内容。本协议法律效力高于除新三方协议之外的任何协议及其他指定行为(包括公证文书在内)。

  甲方(父):

  甲方(母) 乙方:

  乙方爱人见证:

  丙方:

  丙方爱人见证:

  订立时间: 年 月 日 订

  立地点:

家庭协议书 篇5

  甲方:_________

  乙方:_________

  协议标的:甲方位于“_________”的居室,以下简称标的。经双方友好协商,就甲乙双方针对标的居室所签定的《家庭居室装饰装修工程施工合同》(合同编号:_________,以下简称《装修合同》)中的未尽事宜,签订以下补充协议。本补充协议作为《装修合同》的附件,与《装修合同》具有同等法律效力。

  一、施工人员准则:

  1.施工过程中,乙方施工人员应认真施工,不在标的居室内饮酒、随地吐痰,如施工人员吸烟必须远离易燃易爆物品。

  2.乙方施工人员不得使用标的居室内已安装好的设施、设备(如炊具、洁具及其他设施、设备)(水、电、施工人员自备炊具、洁具除外)。

  3.乙方施工人员不得使用明火做饭,不得在材料上堆放餐具,剩饭菜及弃物,应于餐后立即整理餐具,剩饭菜及弃物。

  4.乙方应设置专门的垃圾堆放处,及时清运垃圾,并保持居室内的清洁和卫生。

  5.安装地板、地砖后,乙方施工人员须着软底鞋在标的居室内施工,并严禁将尖利或腐蚀性或易造成地板、地砖染色的物品直接放置在地板、地砖上,所有物品均轻拿轻放,严禁在地板、地砖上拖动物品。

  6.有违反以上第一条1、2、3、4、5项,甲方经过提醒、警告,乙方仍违反的,甲方可以每次扣除乙方_________元的工程款;如果因违反以上第一条1、2、3、4、5项给甲方造成损失的,乙方应赔偿损失。

  7.如由于乙方或其施工人员过失,造成甲方设施、设备、居室已施工完成的部位的损坏或造成邻里,物业管理公司等第三方的设施、设备、居室的损坏以及其他因此带来的任何损失,由乙方负责赔偿或从工程款中扣除,并承担全部责任。

  8.乙方在施工中要注意安全,如因乙方操作不当造成人员伤亡的,甲方不负任何责任。

  二、材料

  9.凡运抵甲方标的居室的合同规定由乙方提供的所有材料不得在验收合格前拆封(不需拆封的材料除外),必须在运抵标的居室时当场由甲方,乙方对照《装修合同》附表5(《乙方提供装饰材料明细表》)中规定的品名、质量、数量、规格、等级等验收,由甲方认可签字后方可拆封、使用。如果乙方运抵材料与合同不符,乙方必须采取更换,补救措施。

  10.乙方应当就其提供的材料向甲方出示购买凭证(发票或者购物票据)、环保证明、保修证明、材料来源、说明书等相关材料,甲方有权向厂商或者经销商核实材料的真实性,如果发现系假冒伪劣材料,乙方必须更换为合同中标定的产品,并按照合同标定价格的双倍对甲方进行赔偿;如果乙方能提出法律上认可的证据充分证明是由于供应商的责任,甲方可以根据具体情况适当降低要求赔偿的额度,乙方可以向材料供应商追究相应的责任。

  11.由于乙方提供材料质量、规格等原因,造成工程质量出现问题时,乙方须采取更换、补齐、修理等方式弥补,如不能弥补,乙方须以其他方式补偿乙方,甲方可以依不同情况扣除支付工程款项;由于乙方提供材料质量,规格等原因,造成甲方设施、设备、居室已施工完成的'部位的损坏或造成邻里,物业管理公司等第三方的设施、设备、居室的损坏以及其他因此带来的任何损失,由乙方负责赔偿或从工程款中扣除,并承担全部责任。

  12.由乙方购买的材料,乙方承诺对其质量负责,并负责在装修工程保修期内进行维修和更换。在甲方正常使用的情况下,因为乙方提供材料的质量问题而导致甲方的任何损失,乙方应负全部责任。

  13.对于乙方在《装修合同》中约定的材料,因市场断货等特殊情况无法购买或无法运抵标的居室,乙方必须更换相同或更高质量、等级、规格的材料,且必须经过甲方的签字同意。

  14.甲、乙方提供的材料进入标的居室后,乙方必须在适当的位置平整堆放材料,并妥善保管,因未妥善保管造成材料变质、变形、损坏、损耗、丢失的,乙方必须根据甲方要求更换、补齐、赔偿。

  15.乙方无权擅自更换甲方提供的材料,如果发现问题应及时向甲方提出,甲方采取更换、补齐等补救措施。如乙方已确认并使用了甲方提供的材料,之后因工程质量出现争议时,乙方不得以甲方提供的材料不合格为理由,拒绝修理或赔偿。

  16.乙方对甲方提供的材料如果造成正常损耗外的损失,乙方负责赔偿。

  17.《装修合同》附件中,所有的_________改为_________(_________厚),每张板(均为标准尺寸_________×_________)补交_________元的材料费,金额按实际工程量结算。

  三、施工

  18.乙方必须在工程交底日,即_________年_________月_________日,向甲方提供书面的工程进度表和甲方采购材料进度表。

  19.进行施工工程前,乙方和其设计师应当就设计思路,工程要点对工长、工人进行培训。

  20.开始施工后,乙方质检人员应当随时了解工程状况和进展

  情况,至少每三天到甲方标的居室检查工程情况,并作书面登记。乙方质检人员必须严格履行质检的制度,相关验收单必须齐全,作为甲方各项验收的参考之一。

  21.在进行施工时,乙方有义务向甲方说明施工方式,并经过甲方确认后方可进行施工。如未经甲方确认,施工后发生不符合甲方要求的问题时,乙方应无条件进行整改,并赔偿由此而带来的损失。

  22.如果工程质量出现问题,甲方提出后,乙方应当立即改正。乙方未按照甲方要求及时改正的,依不同情况扣除支付工程款项。

  23.如施工人员违反《装修合同》和本补充协议,情况严重的,甲方有权提出更换工长或工人,乙方应当在甲方提出要求的第二天更换。

  24.在进行设施、设备安装时,应经过甲方确认安装位置后方可进行。如未经甲方确认,在安装后发生不符合甲方要求的问题时,乙方应无条件进行整改。

  25.合同签订后如在施工过程中甲方提出设计修改意见及减少工程项目时,须提前与乙方联系并通知乙方,在双方签订《家庭居室装饰装修工程变更单》,并确定变更金额及相关手续后,方能进行该项目的变更和施工。

  26.装修垃圾,乙方施工人员必须清运至物业指定地点。垃圾清运费用已经含在工程款中,乙方不再单收。

  27.在乙方进行电路施工时,应合理布线,经过相同位置的线路应采用同一管材或护套线包裹,施工长度按单条管线计算,不分别计算。

  28.瓷砖在铺装前必须完全浸泡12小时方可使用。

  29.地砖采用勾缝剂勾缝,勾缝剂为_________牌_________型,由乙方提供且不再单独收费。

  30.涂刷标的居室内所有部位(包括客厅、主卧室、辅卧室、书房、储物间、过道和凉台)的墙漆、顶漆时,需铲除原表面腻子的,乙方不再单独收费;刷与面漆同品牌的底漆1遍,刷面漆2遍。

  31.所有墙漆用_________色,色号_________,所有顶漆用_________色,色号_________。

  32.在刷漆前,乙方应由甲方书面确认兑水比例,如未经甲方确认进行刷漆或技术使用不当,兑水超过_________%,甲方有权要求重新购买同样型号的油漆重刷,有关一切费用均由乙方自行负责。

  33.所有门及门套采用的原子灰为_________牌。

  四、工程验收

  34.对于所有隐蔽工程,需甲方验收签字后,乙方施工人员才能进行后续施工。

  35.工程的质量验收按照《_________家庭装饰工程质量验收规定、《家庭居室装饰工程质量验收标准》执行。在工程质量保证期内,如因乙方的原因发生质量问题,乙方应负责完全修复。不能完全修复的,乙方应按相应部分的工程造价赔偿损失。

  36.甲方有权在乙方完工后对房屋进行空气质量检测,由国家认定的居室环境质量检测单位独立对甲方标的居室进行室内空气质量检测,并提交由该单位出具的检测报告(包括甲醛,voc等)给甲方。如检测结果不合格,由乙方负责在规定的_________天内改善不合格项直至达到合格标准,所涉及的费用由乙方承担。

  五、付款

  37.物业收取的装修押金_________元由甲方垫付。甲方将从工程中期款中暂扣_________元,若物业无罚款扣除则甲方全额返还;物业从押金中扣除的罚款,甲方将相应地从暂扣的_________元中扣除,剩余的返还乙方,不足的由乙方向物业补齐。甲方从工程中期款中暂扣的_________元与_________%的工程尾款相互独立。

  38.物业收取的装修管理费_________。由于乙方责任延期造成的管理费增加部分应完全由乙方支付。同时,乙方应该交纳办理施工人员出入证的费用等。

  39.乙方所做预算书应充分考虑甲方工程的各种实际工作量,工程款项的结算应实际发生的工程长度(面积、体积)为准,而不是按工料使用量结算。按实际工程长度(面积、体积)发生的工程款在每项工程完工后经甲方验收合格,以甲方的对质量和面积的书面签字验收做为支付工程款的依据。

  40.如支付中期款时工程量发生变化,变更项目经验收合格的在中期款中结算,其余的在竣工验收时结算。如因施工工程质量或其他问题需与乙方共同进行检验或就双方争议的问题进行磋商,则可适当顺延结款日期。

  41.甲方在签定合同时向乙方支付的订金人民币_________元计入装修总费用,相应款项在支付首期款时扣除。

  六、保修及其他

  42.乙方承诺对整个工程进行3年的保修和终身维护,时间从工程竣工验收日起计。乙方应在接到甲方报修电话的2小时内做出响应,在48小时内到达现场。如果由于乙方施工或提供的材料质量问题而导致报修,在甲方报修以后48小时内仍未能提出解决方案的,如甲方自行解决,则甲方支出的所有费用均由乙方支付。

  43.工程完工后乙方必须交付甲方电气竣工简图和上下水管线简图,标明导线规格、暗管走向和上下水管线、阀门、接

  口走向和位置,甲方签收后方进行竣工结算。

  44.未尽事宜,由双方友好协商解决,协商不成的,提请相关部门仲裁解决。

  45.本补充协议由甲、乙双方与_________年_________月_________日在_________签署。正本三份,甲乙双方各执一份, _________一份,均具同等法律效应。双方共同签署起即日生效。

  甲方(签字):_________乙方(盖章):_________

  乙方代表(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____

家庭协议书 篇6

  男方:_________,男,汉族,______年_____月______日生,住______________,身份证号码:__________________

  女方:_________,女,汉族,______年_____月______日生,住______________,身份证号码:__________________

  风险提示:双方信息

  信息切记不可填错!这是确定离婚双方在法律角度上的身份特征,确保离婚协议订立当事人的唯一性。若是信息有误差,可能导致协议直接无法生效。

  男方_________与女方_________于_______年______月认识,于______年_____月______日在_______________登记结婚,婚后于______年_____月______日生育一儿子/女儿,名____________。因____________致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿商量达成一致意见,订立离婚协议如下:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、子女抚养、抚养费及探望权:

  风险提示:抚养费的约定

  一般而言,无特殊情况(例如孩子丧失或部分丧失劳动能力)离婚协议对抚养费的约定是给付到孩子18周岁或独立生活为止。但在现实情况中,上大学甚至大学毕业后仍不能完全独立生活的孩子很普遍。假如你们对抚养期限没有约定,则默认抚养费支付至高中教育完毕;在你们对抚养期限有明确约定的情况下,适用你们的约定。比如,你们约定支付抚养费至孩子大学毕业止,若一方在孩子上大学后拒不履行,孩子有权根据离婚协议向其主张抚养费用。

  儿子/女儿__________由_________(女方/男方)抚养,随同生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由_________(女方/男方)全部负责,_________(女方/男方)应于______年_____月______日前一次性支付______元给_________(女方/男方)作为女儿的抚养费(_________(女方/男方)每月支付抚养费__元,_________(女方/男方)应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到_________(女方/男方)手中)。

  在不影响孩子学习、生活的情况下,_________(女方/男方)可随时探望孩子。(_________(女方/男方)每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知_________(女方/男方),_________(女方/男方)应保证对方每周探望的时间不少于一天。)

  风险提示:探视权的约定

  在离婚协议中,探视权往往不被当事人所重视,只是在离婚协议中简单写上孩子归某方抚养,对于探视的时间、地点、方式有明确约定的不多,导致离婚后一旦产生争执,还要再次通过法院确认,增加了当事人的经济成本和时间成本。因此,你必须十分重视离婚协议中关于子女探视权的相关规定,并作出明确约定,要强调细节。

  三、夫妻共同财产的处理:

  (1)存款:双方名下现有银行存款共______元,双方各分一半,为______元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方/女方应于____年____月____日前一次性支付元给女方/男方。

  (2)房屋:夫妻共同所有的位于______________的房地产所有权归_________(女方/男方)所有,房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,_________(女方/男方)必须协助_________(女方/男方)办理变更的一切手续,过户费用由_________(女方/男方)负责。_________(女方/男方)应于____年____月____日前一次性补偿房屋差价______元给对方。

  风险提示:户口迁移的约定和处理

  实践中,离婚后假如房子归你,对方户口拒不迁出,可能导致你的房屋转让不便。且这类问题法院和公安机一般不会受理,因此你往往也很难找到相关部门处理。

  实践中,离婚后假如房子归你,对方户口拒不迁出,可能导致你的房屋转让不便。且这类问题法院和公安机一般不会受理,因此你往往也很难找到相关部门处理。

  需要注明的是,逾期的补偿不应写成违约金,因为户口迁出具有人身性质,若写成违约金法院支持可能会有难度。而写成不便补偿,合情合理,同时也不违反法律规定,法院支持的可能性较大。

  (3)其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

  假如担心对方还有你不知道的存款,不建议简洁的约定“各自财产归各自所有”。因为,这样离婚后即使你又知道他还有银行存款,也很难要求分割,毕竟,你已经同意“离婚时各自名下的存款归各自所有”。

  建议你们在离婚协议中,将截止到离婚协议签订之时,双方名下的银行存款情况详细列出,包括开户行、开户名、账号、存款余额、币种等。这样,离婚后一方若发现另一方没有记载在离婚协议上的存款,便可以通过诉讼形式要求分割甚至要求故意隐匿一方予以少分甚至不分。

  四、债务的处理:

  双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

  五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:

  双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

  本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前__二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

  六、经济帮助及精神赔偿:

  因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金____元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费____元。上述男方应支付的款项,均应于______年______月______日前支付完毕。

  七、违约责任的约定:

  任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金____元给对方(/按______支付违约金)。

  八、协议生效时间的约定:

  本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  九、如本协议生效后在执行中发生争执的,双方应商量解决,商量不成,任何一方均可向______________人民法院起诉。

  男方:(签名)

  年 月 日

  女方:(签名)

  年 月 日

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