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保洁服务合同

时间:2020-09-11 12:26:49 服务合同

关于保洁服务合同范文集锦七篇

  在人们愈发重视契约的社会中,越来越多的场景和场合需要用到合同,它也是实现专业化合作的纽带。那么我们拟定合同的时候需要注意什么问题呢?以下是小编为大家收集的保洁服务合同7篇,仅供参考,希望能够帮助到大家。

关于保洁服务合同范文集锦七篇

保洁服务合同 篇1

  甲方:

  乙方:

  为了使市 保洁工作更加规范化,创造一个清洁、舒适的工作环境。根据法律、法规和有关规定,在自愿、平等、协商一致的基础上,双方就滕州市人民检察院物业,实行物业管理有关问题达成一致意见,特订立本合同,双方共同遵守。

  一、本物业基础情况

  物业名称:

  物业类型:物业管理

  物业管理范围:报价文件范围内的保洁。

  二、合同期限

  本合同期限为一年,自20xx年1月1日起至20xx年12月31日止。

  三、物业保洁费每年为:人民币 元。

  四、物业保洁费结算方式:

  合同签订之日预付一季度服务费,以后每季度结算一次,以此类推。

  五、委托服务项目及管理标准:

  服务标准如下,但不限于以下内容:

  1、委托服务的范围及服务要求质量:

  1)有健全的保洁制度,清洁卫生实行责任制,有明确的分工和责任范围;

  2)房屋共用部位保持清洁,无乱张贴,无擅自占用和堆放杂物现象;

  3)设定垃圾集纳地点,并每日将服务范围内的垃圾归集到垃圾房、池,对垃圾(专用)房、池、箱、道、桶及垃圾进行管理;

  4)按政府有关规定在服务范围区域内定期进行卫生消毒灭杀;

  5)在雨季应及时对区内主路、干路积水进行清扫;

  6)每日对保洁服务范围内的区域进行清扫,做到服务范围内无废弃杂物;

  7)公共卫生间每天实时清洁,保证洁净;

  8)对楼梯间、门厅、电梯间、走廊等的门、窗、楼梯扶手、栏杆、墙壁等,保证清洁;

  2、卫生保洁要求:

  保洁人员要按照有关行业卫生标准搞好楼内大厅、各楼层办公区、会议室、停车场、楼梯、走廊、卫生间、标牌、墙面(不含玻璃幕墙)、地面、公共部分的门窗、玻璃及办公区内的各部位的环境卫生,应保持内外环境的整洁。使用清洁、环保高效的清洁试剂进行日常的清扫、擦洗、吸尘、消杀,以保证房间内外、楼宇内外清洁卫生,给工作人员创造一个舒适、整洁的工作环境。

  1、室外卫生标准:室外卫生包括公共环境的道路、绿化、广场、停车场、公厕等所有各个部位的环境卫生。要求:地面无杂物,无纸屑,无污迹,清洁干净。要定时清运垃圾,对办公楼的垃圾每天不少于两次清运。特殊情况随时清运。对办公楼前地砖、石制地面每天清扫一次。对绿化区每天清理一次,对检查井、阀门每月清理一次,定期对办公区内的蚊虫、鼠害进行消杀,确保无“四害”。

  2、室内卫生:室内卫生包括:大厅、走廊、卫生间、电梯间、楼梯间、会议室、活动室、回廊等所有公共部门的环境卫生。卫生要求按相关行业卫生标准要求。

  (1)对各种地面要用正确保洁方式保洁,要求无杂物、无纸屑、清洁干净。

  (2)公共卫生间:大楼每有一个公共男女卫生间,要求纸篓、垃圾桶每天清运垃圾二次,保持无积物、无臭味,外表干净。大小便池保持内外光洁,无污垢,无尿碱,无水垢,无脏物,无积尘,无异味,无积水,定期消毒,放卫生球,清新剂,保持地面干燥。洗手盆、镜台、镜面保持内外光洁、无污垢、无积水、无斑垢、无斑点、无积尘。地面、墙面保持光洁、无污迹,无脏物,无积尘,顶棚无蜘蛛网,对各楼层指示灯、壁灯、各种标牌等保持表面干净,无灰尘、污渍。

  (3)楼梯间卫生:要求楼梯、扶手每天上班前清扫擦干净,平时随时清扫。定期上不锈钢油,栏杆及门窗、楼梯走廊保持无杂物、无蜘蛛网、无污迹、无堆放物品。

  (4)电梯间:电梯间内的卫生保持轿箱外表及轿箱内壁干净,无污迹,无手印、无积尘、无杂物,定期清理电梯隙缝间的积尘,使用专用清洁不锈钢油,电梯间内的踏垫每日列换一次。

  (5)会议室:会议室包括各楼层会议室,每月进行一次保洁;会议室桌面、椅子、电器、窗台、玻璃、烟灰缸、灯具等保持整洁、干净,要求无积尘,无污垢,地面无杂物、无纸屑、无痰渍、无烟头;对地毯应定期吸尘;玻璃窗要保持明净、光洁、无积尘、无污迹。无斑点;会议室的桌、椅、烟灰缸等摆放有序整齐;对各个会议室的窗帘应定期清洗,保持干净。

  六、甲方的权利和义务:

  1、对乙方清洁工作随时进行监督、检查。经甲方检查不合格后,甲方有权对乙方员工作出口头警告或经济处罚。

  2、为乙方提供水电以及清洁用品库房。

  3、乙方若达不到委托服务项目的工作量及服务质量,影响甲方环境卫生,甲方有权提前中止本合同。

  4、管理期间出现任何安全管理事故均由乙方负责。

  七、乙方的权利和义务:

  1、根据有关法律法规及本合同规定,制定物业和各项管理办法、规章制度、实施细节,开展各项活动,不得损害甲方的合法权益,获取不正当利益。

  2、要求甲方支付本合同约定的物业管理费。

  3、乙方有权要求甲方工作人员遵守有关物业管理制度。

  4、乙方有权根据甲方的要求检查大楼内进出物品、人员来访、车辆出入。

  5、乙方有权对安全、消防的突发事件进行处理,并及时报告甲方。

  6、爱护办公楼内外设施,注意节约用水电。

  7、加强乙方员工职业道德和法律教育,做好保密工作。

  8、在履行合同过程中,因乙方原因给甲方造成损失,乙方应给甲方赔偿,并承担一切责任。

  9、本合同终止时,乙方必须从合同终止日起10日内向甲方移交原委托管理的全部物业、管理用房及各类管理档案等资料。

  10、法律法规规定乙方应承担的其他责任。

  甲方:乙方:

  代表人:代表人:

  20xx年1月1日

保洁服务合同 篇2

  甲方为确保室内外整洁清新的高标准卫生环境,为提供优美舒适的场所,特将内外部卫生保洁工作承包给乙方,具体承包合同范本条款如下:

  一、承包时间及费用

  1、保洁承包时间从 年月 日起至 年月 日止。

  2、保洁费暂定每月xx元。(包括材料费、机械折旧费、维修费、员工工资费、福利费、管理费、上缴税金等)

  3、甲方按月支付保洁费用,承包合同范本生效后,甲方于次月10日前现金支付或划入乙方指定的银行帐户,如遇节假日等特殊情况,付款时间顺延,但时间不能超过7天。

  二、保洁的形式和范围

  1、保洁形式为日常保洁,也就是跟踪打扫,保洁时间为甲方的每个工作日,早上7.00—晚上10.00点钟。

  2、保洁范围是甲方指定的室内外卫生和公共区域。

  3、保洁标准,按甲方具体要求执行(具体标准附后)。

  三、甲、乙双方的权利与义务

  (一)、甲方的权利与义务

  1、甲方有权指派专人定期不定期按照卫生保洁标准进行检查,如发现卫生不符合甲方要求,先以口头形式通知乙方管理人员,立即整改,若不及时整改,,再以书面形式通知乙方并视情况给予一定的经济处罚。(处罚标准附后)

  2、保洁人员应服从甲方的管理和指挥,遵守甲方各项管理制度。

  3、甲方为乙方无偿提供用水、用电,并及时对供水、排水、排污管道进行修理。

  4、甲方为乙方提供简单的办公、存放清洁工具、更换服装的房子。

  (二)、乙方的权利与义务

  1、乙方自行提供保洁工作必需的设备和工具。

  2、乙方使用的保洁工作人员必须身体健康、仪容端正、品德良好,无违法犯罪纪录。

  3、乙方定期或不定期指派管理人员对保洁工作进行检查,并定期征求甲方对保洁工作的意见和建议,对存在的问题及时处理。

  4、乙方可根据自身的工作特点自行安排工作程序,但工作时间必须与甲方的上下班时间相符合。

  5、乙方应遵循安全生产、文明施工的有关规定,在卫生保洁过程中,采取严格的安全措施,如发生人身安全事故,责任与费用由乙方承担。(人力不可抗拒的灾害,因甲方工作场地存在安全隐患造成的安全事故和因甲方安排指挥管理中出现的事故均由甲方负责)。

  6、乙方负责保洁工的培训,保洁工作人员要统一着装上岗。

  7、根据工作需要,或因情况更换保洁工,乙方应提前通知甲方。

  四、为保证整体卫生保洁工作的统一管理,甲方需求助外单位进行清洁(机械性清洁)和临时突击清理,以及院内小型建筑、拆迁、装修、安装等工程,在同等条件下应有乙方优先介入服务。

  五、违约责任

  1、甲、乙双方应严格履行合同范本,如乙方不能按照甲方要求的保洁标准完成保洁工作,甲方有权随时解除合同范本。

  2、甲、乙双方无正当理由不得无故终止合同范本,否则违约方应向对方支付违约金。

  六、本合同范本未尽事宜和新增内容,由甲、乙双方协商解决,并可另补充增加协议条款。

  七、本合同范本一式两份,甲、乙双方各执一份,双方签字盖章后生效。

  甲方代表: 乙方代表:

  (盖章) (盖章)

  年 月 日

保洁服务合同 篇3

  合同编号:

  甲方:乙方:

  受甲方委托,乙方对甲方办公区域提供保洁物业服务,为明确双方权利和义务,甲乙双方经过友好协商,本着平等互利的原则,特订立本合同。

  第一条 委托服务项目、范围:

  1.清洁项目:

  1.1物业共用部位和相关场地的清洁卫生服务

  甲方厂区的公共场所、外场路面保洁、房屋共用部位(含墙面)、大厅、楼道、消毒杀菌、用品更换以及垃圾的收集、清运。 1.2专用部位的保洁

  包括会议室、办公室、生产车间的垃圾清理、共用通道、茶水间、洗手间、三楼食堂卫生以及公共区域的清洁卫生、消毒杀菌、用品更换以及垃圾的收集、清运。

  第二条 双方权利义务

  1. 甲方权利义务

  (1) 检查监督乙方管理工作的实施情况; (2) 审定乙方提出的物业管理服务年度计划;

  (3) 甲方提供物业堆放间(休息室)一处; (4) 及时向乙方支付物业管理费;

  (5) 甲方指定一名负责人协调与乙方的工作事宜;

  (6) 对乙方物业工作不到位、整改不及时的事项进行处罚;

  2. 乙方责任

  乙方作为物业管理提供方,具有以下权利和义务: (1) 乙方配置保洁人员2人(工作时间早上8:30-12:00,下午13:00-17:30),

  上班时间为8小时,双休,如业主需要加加班,另行计算。

  (2) 为甲方提供服务,乙方人员养老、医疗保险、劳务合同由乙方负责;

  (如甲方要求増减人员再作相应调整)

  (3) 自觉遵守甲方各项规章制度,维护甲方的公众形象;

  (4) 加强员工的技术培训、iso9000质量体系管理要求的培训,保证员工

  有娴熟的专业技能、具备良好的服务意识;

  (5) 乙方员工在工作中造成甲方的物品损坏由乙方照价赔偿;

  (6) 乙方加强对员工工作安全的教育,杜绝安全事故。合同执行期间,如

  发生非甲方生产事故导致的'工作和人员安全事故,由乙方承担责任。

  (7) 乙方保证甲方的安护人员正常工作,如因人员严重不足,给甲方造成

  的损失,乙方承担违约金¥ 元,作为赔偿。

  (8) 乙方保证所有进入甲方工作场所的工作人员均遵守甲方要求的规章

  制度,不得将其通过任何方式获取的一切信息在本合同期内或期满后泄露给任何第三方。

  (9) 乙方及其在甲方工作的人员均不得以甲方的名义对外进行任何形式的经营及业务活动,由此产生的法律后果由乙方承担。

  第三条 其他规定

  1. 按《劳动法》及南京市劳动保障局的有关规定,乙方员工周一至周五每日每人工作时间为8小时,每周为40小时。平时、节假日、双休日因甲方生产需要乙方加班,按国家有关规定由甲方承担并向乙方支付相应的加班费用; 2. 如遇国家政策性调整最低工资、社会统筹保险,甲方应作相应的调整。

  第四条 物业服务质量

  乙方须按江苏省物业管理安保服务标准提供服务(db32/t538-20xx)提供服务,实现目标管理,包括但不限于:

  1. 甲方对乙方的物业服务满意率达到:90%

  第五条 合同价格

  每月物业管理服务费用:¥元(不包括平时加班费, 法定假曰)。

  第六条 付款方法

  甲方于每月 日前对上月物业服务,结算物业服务费时,应同时提供相应发票。 ╳╳╳╳公司开户行: ╳╳╳╳公司账号: 付款方式:银行转账

  第七条 合同期限

  试用期为一个月,自 年 月 日起至 年 月 日止,试用期满后,如有问题请甲方提前一周告知乙方,否则乙方自动按本合同执行,合同期限为 年,自 年 月 日起至 年 月 日止,合同期满后,双方应提前一个月续签新合同。

  第八条 保密

  甲乙双方应视本合同为机密文件。如有违反,违约方须向对方支付违约金 元

  第九条 违约责任

  9.1甲方对乙方进行的日常检查中,对乙方因管理不到位、失职等原因,未达到管理要求和标准的事项,视情况每次给予 元的处罚,对要求限期整改的项目未进行整改或整改不到位的,每次给予 元的处罚。对要求限期整改的项目到期仍不完成的,甲方有权解除合同,由此造成的甲方经济损失,乙方应负责赔偿。

  9.2任何一方无正当理由提前终止合同的,应向对方支付合同总价款20%的违约金。

  第十条 不可抗力

  不可抗力是指双方在订立合同时不能预见、对其发生后果不能避免并不能克服的事件,如台风、地震、洪水、战争等自然灾害的意外事件,凡因不可抗力造成一方延误或不能全部履行合同的,均可免除其应付之责。

  第十一条 争议及解决

  1. 甲乙双方对于合同事项发生某些争议时通过友好协商解决;协商无法达成一致时,任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的第一审人民法院提起诉讼。 2. 甲乙双方中某一方不履行合同或不完全履行合同的,由此给对方造成经济损失的,要负责赔偿对方的经济损失;

  3. 本合同正本一式两份,甲乙双方各执一份。甲乙双方签字盖章之日起生效。

  4. 合同附件:以下文件作为本合同附件,为本合同有效组成部分:

保洁服务合同 篇4

  委 托 方(甲方):黔江区中医院

  受 托 方(乙方):

  项目名称:黔江区中医院保洁保安服务项目

  为营造整洁、卫生的医疗环境,甲方委托乙方对其所属范围内环境卫生保洁保安工作实行托管。乙方承诺保证以满意的服务及双方约定的卫生质量安全标准为甲方做好环境卫生保洁及保安工作。

  一、合同概况

  合同名称:黔江区中医院卫生保洁、保安服务合同书。 服务地点:黔江区中医院。

  服务内容:对医院内部所有公共区域进行卫生保洁安全巡逻。并提供所有的保洁工具。

  工作范围:医院大楼内公共走廊,门诊室,病房,会议室,医院院内停车场,地下室。

  保洁人员工作标准:

  1)遵纪守法、服从领导;统一着装,仪表整洁;配证上岗,文明用语;行为规范,服务热情。

  2)保持医院范围内的清洁,病室及阳台地面清洁,每天至少全面保洁2次,随脏随洁,确保地面光洁无尘;卫生清洁过程中应避免灰尘飞扬。

  3)墙壁、门窗玻璃:洁净、光亮,无灰尘、蜘蛛网、污渍、乱贴乱画,墙壁、门窗玻璃每周至少全面保洁1次。

  4)垃圾袋装化,垃圾袋随满随换,不得散倒垃圾。

  5)卫生间:每天进行全面保洁,加强巡视,随脏随洁,洗手池、便池、扶手等每周消毒处理1次,符合院方要求。保持卫生间无积水、污渍、杂物;洗手盆池、水龙头干净明亮;便器无水垢、印迹、尿碱、异味;瓷片墙面、沐浴房玻璃干净明亮,垃圾装满及时倾倒并更换垃圾袋。

  6)开水间及污洗间:加强开水间及污洗间管理,

  7)走廊、门厅、楼梯全面保洁每天至少4次,随脏随洁,地面每日消毒1次。走廊墙面每日保洁,全面保洁每周1次,包括各种制度牌、门牌、橱窗等。

  8)办公室、值班室、医生办公室:会议室每日保洁2次,确保室内桌柜面、地面光亮无尘、卫生间洁净,室内彻底全面保洁至少1次/周。

  9)负责对甲方院内所有的生活垃圾的处理。

  10)在院方的各种重大活动中,做好各项保洁工作。

  保安人员工作标准:

  1、服装整齐,文明礼貌执勤,上岗时不得吸烟。

  2、负责中医院安全保卫工作,维持正常医疗秩序。

  3、积极配合公安机关打击门诊部“医托”、偷、扒、抢等违法犯罪活动。

  4、负责维持大门及消防通道的交通秩序,创造良好、快捷、安全的就诊环境。

  5、协助负责引导120急救车辆的进入驶出工作,指挥行人避让,协助急救人员进入大楼。

  6、负责协助中医院搞好消防安全工作。

  7、负责院区人员车辆进出,做好进出物品的登记,防止物品被盗。

  8、负责晚上院区内公共区域照明灯的开关。

  9、负责医院交付的其他工作任务。

  二、岗位设置及作息时间安排

  1.岗位及人员设置:保安人员6名,保洁人员13人。

  2.保安服务实行2班制,保证24小时有保安在岗;保洁上班时间早上6点——晚上20点。

  三、双方的权利和义务

  1、甲方的权利和义务

  1)负责对乙方保洁服务工作的内容、范围和标准,进行全面监督、检查和考核,配合乙方全面做好本合同各项保洁服务工作。

  2)甲方可随时组织人员对乙方保洁服务工作进行抽检。

  3)按时向乙方支付应付服务费用。

  4)向乙方无偿提供保洁用水、用电。

  5)向乙方提供存放物料的地方和办公场所。

  6)有告知本单位规章制度和有关保洁保安工作的义务。

  7)有对乙方不合格工作人员建议辞退的权利。

  8)甲方任何人员没有权利安排乙方工作人员进行合同以外和具有危险性的工作。

  2、乙方的权利和义务

  1)负责合同规定工作范围及内容的全面组织实施工作,员工一律统一着装,定岗位,持证上岗。

  2)乙方人员如发现设备故障和可疑人员应及时向甲方管理部门报告。

  3)保证环境卫生质量,提供优质服务。

  4)爱护甲方的设备设施,节约用水、用电。

  5)负责对所属工作人员依法进行管理以及员工的培训,如造成与甲方员工或乙方内部员工之间发生纠纷,给予处理。

  6)按时收取服务费用。

  7)文明礼貌优质服务,乙方工作人员上班时间不能大声喧哗,使用文明用语,严禁乙方工作人员与他人发生口角、打骂事件。

  8)乙方派往甲方服务人员与甲方没有任何人事关系,其工资待遇的给付属于乙方内部管理范围,与甲方无关。

  四、本协议服务费用、付费时间及方式

保洁服务合同 篇5

  甲方:___ _____

  乙方:_ ___

  为净化校园环境,甲乙双方经平等协商,就校园部分区域的保洁工作达成一致意见,自愿签订本合同并共同遵守。

  第一条 合同期限

  本合同期限从____年____月____日起至____年____月____日止。

  第二条 工作内容

  1.乙方根据甲方工作需要,安排________等____人担任学校的保洁工作。保洁岗位的设置为____________________。

  2.保洁形式为日常保洁,保洁时间为甲方的每个工作日。

  3.保洁区域为____________________________。

  4.保洁标准为____________________________。

  第三条 保洁费用

  1.保洁费暂定每人每月(年)________________________元(大写)。

  2.甲方按月支付保洁费用,承包协议生效后,甲方于________支付给乙方。如遇节假日特殊情况,付款时间可提前或延顺,但时间必须在_____之内。

  3.甲方安排乙方加班加点的,加班工资按每人每天____元支付,加点工资按每人每小时__元支付。

  第四条 劳动纪律

  乙方应当按要求履行本保洁合同,完成工作任务。乙方工作人员要遵守甲方依法制订的与此相关的规章制度和工作规程。如果拒不按要求完成工作任务或违反相关纪律和规程给甲方工作造成损失的,甲方可以解除合同。

  第五条 本合同一式二份,甲乙双方各执一份。本合同自双方签字之日起生效。

  甲方: ________(盖章)

  乙方:__________(签章)

  _________年___________月___________日

保洁服务合同 篇6

  甲方:

  乙方:

  为了搞好新涵中心幼儿园内外卫生,创造洁净、优美的环境,经甲方评定,特聘乙方为本园清洁工,并订立本合同,双方遵照执行。

  一、乙方责任:

  乙方须尽职尽责的完成清洁工作,须遵守甲方幼儿园的各项规章制度,保持幼儿园良好的卫生环境,爱护幼儿园的财物,注意言行举止以维护幼儿园的良好形象。

  二、甲方责任:

  1、甲方负责对乙方进行卫生检查监督,如乙方工作懒散,违反甲方多项制度,则甲方有权开除乙方,但需提前一个星期通知乙方。

  2、甲方负责为乙方免费提供一餐两点、清洁用水、用电、及清洁用具、用品。

  3、甲方及其员工应尊重乙方工作人员及其劳动成果,不得鄙视或讥讽清洁工。

  4、(因行业特性,幼儿园所有员工不得在学期中途提出解除合同)乙方需提出解除合同,应在学期结束前一月提出。

  三、合同期限及续延

  1、本合同自 年 月 日起生效至 年 月 日止,合同期满前1个月双方可根据实际情况另行协商续期或签订新合同。

  2、经甲乙双方协商,制定乙方的工资为每月 元整。

  3、甲方在每月 日按时发放工资给乙方。

  四、签署:合同一式两份,甲方、乙方各执壹份。

  甲 方(盖章): 乙 方:

  年 月 日 年 月 日

保洁服务合同 篇7

  甲方:(以下简称甲方)

  乙方:(以下简称乙方)

  一、服务时间及费用

  1.保洁承包时间从____年____月____日起至____年____月____日

  2.保洁费每月2800元(大写)

  3.甲方按月支付保洁费用,协议生效后,甲方于次月____日前支付乙方。如遇节假日特殊情况,付款时间可提前或延顺。但时间必须在7日之内。

  二、保洁的范围、时间:

  1-1 办公区域的地毯,桌面,会议室,窗台,玻璃及卫生间的清理,清洁工作

  1-2 测试区域的地板,测试台面,窗台,玻璃等的清洁工作

  1-3 废包装纸箱的整理

  1-4 午餐的煮饭,热菜和餐桌的清理及用餐统计

  1-5 客人泡茶倒咖啡等

  1-6 其它与清洁相关的工作

  备注:工作区域面积:1100平方米(包括500平方米为办公区域和600平方米为实验室区域)

  服务时间:每天上班8:00-17:00,双休。如需加班公司会予以调休。

  三、甲乙双方的权利和义务

  (一)甲方的权利和义务:

  1.甲方对乙方保洁情况进行检查。如发现有不符合标准之处,应责令乙方保洁人员随时进行整改。若不及时整改,可以书面通知乙方并视情况对保洁人员给予经济处罚,直至终止合同。

  2.甲方无偿为乙方保洁人员提供用水、用电、提供保洁工作必须的设备和工具,提供存放保洁工具和更换工作衣的房屋。

  (二)乙方的权利和义务:

  1.乙方按甲方规定标准进行保洁。

  2.乙方应遵循安全生产规定,在保洁过程中,(除人力不可抗拒的灾害或因甲方存在安全隐患造成的安全事故和因甲方指挥安排不当出现事故由甲方负责外)所发生的人身事故、责任与费用由乙方承担。

  四、违约责任

  甲乙双方无正当理由不得无故终止和解除合同,否则违约方应向对方支付违约金。

  五、本合同未尽事宜,由甲乙双方协商解决。

  六、本合同一式两份,甲乙双方各执行一份,双方签字盖章生效。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

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