广东省药品检验所检验委托书
编号：gdidc/tt·342
以下由委托方填写：检品名称 检品批号 生产单位/产地 检品数量 委托方全称（盖章）委托人 检验目的`中药保护□ 进口分装□ 进口临床前□ 招标□ 销售□ 其他：剂 型 检验项目 有效期至 药品规格 检验时限个工作日包装规格 检品贮藏条件 包装材料 检验费用 检验依据 委托单位地址 邮编 联系电话 手机 传真 提供对照品中检所对照品□工作对照品□对照品分析单有□无□提供的资料委托方法人授权书原件□ 药品生产或经营许可证复印件□ 营业执照复印件□ 药品生产批文复印件□ 与送检样品同批号的出厂报告书□ 检验依据□ 其他： 报告方式《广东省药品检验所检验报告》□以下由本所填写： 受理人/日期 （药检所盖章）主检科室中药室□ 化学室□ 抗生素室□ 生检生化室□ 药理室□ 研究室□分包项目 客户意向：同意□不同意□分包单位 备注 说明：1．请仔细阅读《广东省药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书； 2．本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效； 3．本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。
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